Alban Köhler fue probablemente el primer radioterapeuta en inventar y probar clínicamente el principio del fraccionamiento espacial para una radioterapia útil, poco conocida, original y clínicamente relevante.
Alban Köhler nació el 1 de marzo de 1874. Creció en Petsa, un pueblo en el distrito de Altenburger Land, Alemania. La fotografía fue la pasión de Köhler desde niño; las primeras radiografías también le encantaron.
Se separó de su ascendencia y entorno granjero para adquirir una educación clásica y finalmente estudió medicina.
Luego trabajó en 1898 con el patólogo Christian Schmorl (1861-1932) y más tarde, 1899-1903, con el cirujano Friedrich Cramer (1847-1903) en el Hospital St. Josef de Wiesbaden como médico adjunto de radiología.
En sus memorias, Koehler afirmó que "...tanto entusiasmo por el dibujo, la pintura y la fotografía fue hasta cierto punto el mejor propedéutico para mi técnica de rayos X”.
Después de la muerte de su querido maestro, el Dr. Cramer, a la edad de treinta años, Köhler abrió una práctica independiente para el diagnóstico y la terapia de rayos X en Wilhelmstraße en Wiesbaden, que dirigió desde 1904 hasta el 2 de febrero de 1945.
Ya había escrito un libro sobre roetgenografía de enfermedades de los huesos en 1901, en 1905 un libro sobre la articulación de la cadera y el fémur y en 1906 uno sobre el diagnóstico radiográfico de la tuberculosis pulmonar en niños.
En 1945 Koehler declaró: ",.en ese entonces, en 1905, casi se podría decir que dos tercios de toda la tecnología de rayos X era una cuestión de tubos".
Su obra más importante, sin embargo, y por la que se hizo famoso en todo el mundo, fue su libro "The Borderlands of the Normal and the Early Pathological as Seen with the X-ray".
La primera edición de este trabajo se publicó en 1910 pero fue corregido y mejorado a traves de ocho ediciones.
La novena edición de su “Borderlands” parcialmente impresa cuando un bombardeo destruyó la editorial y quedó inacabada en el momento de su muerte. Su casa en Wiesbaden, en la que tenía su oficina e instituto radiológico y una biblioteca radiológica muy importante, también fue destruida por un incendio tras un fuerte ataque aéreo.
No es pues de extrañar que el enérgico Koehler, después de haber utilizado uno de los tubos habitualmente utilizados por W. H. Hirschmann (Berlin-Nord-Pankow) desde 1899, hiciera fabricar un termómetro frente al espejo anticátodo en 1905.
Esto hizo posible por primera vez una determinación práctica de las tasas de dosis.
En 1905 Koehler participó muy activamente en el primer congreso de la Sociedad Alemana de Roentgentología, que celebró la década del descubrimiento de los rayos X.
En 1907, como miembro de la "Comisión para el establecimiento de estándares para la medición de la intensidad de los rayos X", publicó un informe completo sobre dosimetría de radiación terapéutica.
En abril de 1908, Köhler fue uno de los tesoreros y secretarios del cuarto congreso de la Sociedad Alemana de Radiología en Berlín, en el que el respetado radioterapeuta Hans Erwin Schmidt anunció sucintamente su doctrina: "Tumores masivos cubiertos por piel intacta o solo ulcerados en lugares, generalmente no reaccionan en absoluto a los rayos X".
En este congreso, sin embargo, el ingeniero de 27 años Friedrich Dessauer (1881-1963) también comentó sobre el tema de "problemas y métodos de irradiación profunda con rayos X": ". . . indudablemente, hoy en día es posible aplicar una cantidad de radiación X a las áreas profundas igual de grande que la que recibe la superficie de la piel” y respalda esta afirmación con nueve de sus propios informes de los años 1905-1908.
En mayo de 1908, Dessauer afirmó con una ingenuidad asombrosa en la Asociación Médica de Frankfurt: "Tenemos homogeneidad espacial siempre que la profundidad del objeto que se va a influir sea muy pequeña en comparación con la distancia total. . .".
"... la ayuda de instrumentos especiales de rayos X... como los de los Institutos Electrotécnicos Unidos de Frankfurt-Aschaffenburg deben construirse de acuerdo con mis especificaciones".
Köhler se mantuvo escéptico: "Aún no se ha decidido si los esfuerzos que se han realizado recientemente para remediar estos problemas en la medida de lo posible mediante la radiación a gran distancia tendrán éxito práctico; en el mejor de los casos, solo puede ser una fracción del mejor efecto".
En septiembre de 1908, Köhler participó en el "quatrième Congrès international d'électrologie et de radiologie médicales" en Amsterdam, en el que Köhler y otros destacados radiólogos fueron nombrados presidentes honorarios.
En estos dos congresos se ofrecieron decenas de variantes de tubos de Hittorf-Crookes-Röhren, desde los "más blandos" hasta los "muy duros".
Estas presentaciones en el congreso pueden haberle recordado a Köhler las dificultades que había tratado de superar en Wiesbaden para tratar estos "tumores masivos".
Alban Koehler es actualmente conocido como un destacado radiólogo alemán de diagnóstico y autor de la monografía "Lexicon of the Limits of the Normal in X-ray Images". Los biógrafos individuales enfatizan: "El enfoque de la actividad científica de Köhler estaba claramente en el sector del diagnóstico" y solo mencionan brevemente: "Köhler también se ocupó de problemas radiobiológicos y radioterapéuticos", citando solo el importante trabajo de Köhler de 1903 sobre "Hiperemia primaria" y "Dosis tolerada".
Otra biografía destaca lo siguiente: "Köhler,... no se preocupó científicamente por mejorar la fuerza de la radiación, sino que dirigió su atención al desarrollo de imágenes de rayos X, porque su afición era la fotografía. Tampoco realizó radiografías, sino que se limitó a tomar fotografías del esqueleto".
Hasta donde sabemos, Köhler fue honrado con la Medalla Hermann Rieder (1933) y la Medalla Goethe (1944) sin referencia a su invención radioterapéutica.
Sin embargo, está claro por varias fuentes que Köhler, de 34 años, no solo fue reconocido como diagnosticador, sino también como terapeuta en Alemania.
En el congreso de Berlín de 1908, Max Levi-Dorn (1863 1929; director del instituto central de exámenes y tratamientos con rayos X en el Hospital Municipal Rudolf Virchow) señaló: "Con fines terapéuticos, el conocido sistema de tubos de rayos X según el Dr. Alban Koehler, con un dispositivo para la dosificación terapéutica del haz, permiten una administración prácticamente exacta de la cantidad de radiación necesaria para una sesión".
"El principio de dosificación aplicado a los tubos se basa en el hecho empírico de que la intensidad del calentamiento del espejo blanco de un tubo de rayos X que no está sobrecargado está en cierta proporción con el efecto terapéutico. Estos tubos, que tienen el mismo dispositivo de regulación que los tubos monopolares, también producen resultados satisfactorios de manera consistente”.
En este congreso, Köhler describió sus experiencias con el uso terapéutico de su tubo: “Tubo de rayos X, usado casi a diario durante nueve años: El tubo (con un diámetro de 10 cm) fue comprado en 1899 a la fábrica Hirschmann-Berlin en Pankow".
Después del Congreso, Köhler donó su conocido tubo al Museo de la Compañía de Rayos X alemanes.
A la edad de 38 años, Köhler fue honrado en 1912 con la presidencia del octavo Congreso de la Compañía Germania X -Ray en Berlín. En el mismo año publicó un informe detallado sobre el desarrollo de cuatro años y la aplicación de la terapia de rejilla.
Köhler, inquieto y ambicioso, todavía insatisfecho con el equipo radiológico común, continuó buscando en 1909-1912 y encontró una terapia de rejilla para la radiación de profundidad : "El principio fue usado en el caso de los experimentos que los autores llevaron a cabo durante meses para mejorar la tecnología de apertura, que, sin embargo, no tuvieron éxito y, por lo tanto, nunca se publicaron".
Suponemos que Köhler no solo seleccionó los tubos Hittorf-Crookes-Röhren para sus diagnósticos de rayos X, sino que también, verificó sus propias técnicas.
En su conferencia en Amberes (30 de mayo de 1909), Köhler ya había señalado sutilezas técnicas.
El excelente principio guía de la invención de Köhler consiste en el primer uso del fraccionamiento espacial de los rayos x y la anemización de la piel para mejorar los resultados de la terapia.
Como el primero en la historia de la radiooncología, intentó este tratamiento a tres personas y observó un efecto significativamente mejor en la paliación de neoplasias muy avanzadas en comparación con los resultados comunes.
El tipo, la dosis y la energía de los rayos x y su patrón de distribución determinan en gran medida las consecuencias del fraccionamiento espacial. Sin lugar a dudas, el método de red de Köhler con el espectro de energía disponible en ese momento produjo una distribución de dosis muy superficial y no homogénea en el tejido normal y/o tumoroso, pero permitió que las dosis mayores sean mucho más altas que antes.
En su revisión, Köhler probablemente había aprobado el uso de láminas de hojalata en 1920, cuyo uso había recomendado para endurecer los tubos con el propósito de una mayor profundidad de penetración de RX en 1905.
Nueve años antes, cuando solo los tubos de gas estaban disponibles con cátodos sin calefacción, cuyo rendimiento de dosis más bajo aún se reduciría mediante un filtrado adicional.
Köhler expresó un poco diferente sobre la terapia profunda:
"Se encuentra que la absorción de los rayos en la capa superficial es extremadamente alta, mientras que es solo un pequeño porcentaje a 4 a 5 cm de profundidad".
Probablemente Köhler no tuvo éxito en el St Joseph Hospital, con sus tubos Hittorf-Crookes-Röhren que operaban aproximadamente con ≤ 200 kV. Incluso podemos imaginar que en 1911 la aplicación de una tensión de más de 70 kV no era necesario o se temía que los tubos con su cableado no soportaran tales voltajes el tiempo suficiente para una prueba confiable antes de la terapia.
Köhler irradió hasta 6 eritemas durante una cuadrícula por alrededor de 45 minutos. Tomamos esto de su trabajo publicado de 1909 a 1912, como entonces definió que la menor cantidad de radiación, conduce al enrojecimiento de la piel.
En 1909, Köhler expresó confianza y con previsión: “Para los primeros intentos, sin embargo, es aconsejable no ir más allá de las diez dosis. En el curso de una amplia experiencia, se resolverá hasta qué punto se puede llegar. El autor aún no ha tenido la oportunidad de probar el método en la práctica. Sin embargo, dado que la teoría diseñada aquí se basa en conceptos básicos físicos y biológicos simples y experiencia, su aplicación en la práctica no debe dudarse.
Además, los experimentos con animales tendrán que mostrar si recibe daño de 20 a 50 veces en la piel que son peores que el beneficio dado en profundidad ”.
Köhler revisó sus evaluaciones en 1912. Informó que ahora había limitado la dosis entrante a la piel, se acercó cuidadosamente a las pruebas prácticas sobre humanos y aplicó el principio de escalada de dosis durante su primera red. En ausencia de acceso a una clínica grande y la disponibilidad de tubos de rayos X, solo había tratado a tres pacientes en 1912.
"Tan pequeño como el número de casos, las consecuencias de la radiación mostraron una influencia de impacto significativa que las altas dosis habían ejercido, contra los efectos moderados que hasta ahora se podían lograr anteriormente en tales tumores". Probablemente una de las observaciones más tempranas sobre los posibles efectos de la radiación se remontan a Köhler: "Si las enfermedades de la piel están irradiadas, debe tenerse en cuenta que las áreas de la piel enfermas no se ven afectadas bajo los hilos de alambre de la red. No es seguro si una influencia curativa también es causada por las células influenciadas por la malla de las células afectadas por la terapia de red".
Alban Köhler ha descrito indudablemente un técnica de terapia y en 1909, le permite aumentar las dosis de radiación depositadas en la profundidad del tejido al irradiarse desde más de una dirección.
Gracias a la cuadrícula, el daño de la piel que surgió curó espontáneamente y rápidamente. No hemos encontrado ninguna evidencia en la literatura que explique claramente que otra persona antes de 1909 haya utilizado este método.
Además, Köhler probó este método durante cuatro años (1909-1912) con un brillante ingenio, gran energía y determinación, aparentemente sin apoyo público.
Köhler se mantuvo modestamente en sus recuerdos de la vida, pero persistentemente: “Como resultado, caí en mi método de terapia profunda con la protección de la red de metales. . . En ese momento, prometí mucho del procedimiento: para probarlo de forma exhaustiva, sin embargo, siempre me faltaban hospitales adecuados que me proporcionaran tumores malignos profundos.
En consecuencia, la última palabra aún no tiene que pronunciarse hoy, especialmente porque una de las mejores Radiólogos, el Prof. Baensch, también acordó tener confianza al respecto”.
Dijo Baensch: "La radioterapia es el fruto más inesperado y precioso del descubrimiento de Roentgen. El cáncer de piel que aún no ha excedido los límites de la dermis está a la vanguardia de las condiciones justificables de radioterapia. El éxito del tratamiento es la regla aquí; El fracaso, la excepción. Cuando el cáncer de piel se ha extendido más allá de la dermis, el éxito de la radioterapia ya no es tan constante".
Debemos los primeros hallazgos sobre los efectos de dosis inusuales cuando se usa rayos al radiobiólogo Howard J. Curtis y al físico Charles P. Baker en el Brookhaven National Laboratory (BNL) en Long Island, Nueva York, y sus empleados, especialmente el neuropatólogo Wolfgang Zeman.
Los principios de Köhler se usaron en los descubrimientos de Zeman.
El Dr. Kölher murió el 26 de febrero de 1947 en Niederselters, Selters, Alemania.
* Jean A. Laissue1, Hans Blattmann y Daniel N. Slatkin - Z. Med. Phys. 22 (2012) 90–99
* Radiology - 1948
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