Uno de los hitos históricos de la urología es la primera nefrectomía programada realizada en 1869 por el Dr. Gustav Simon de Heidelberg.
En la historia de la medicina, las reflexiones y consideraciones del cirujano especializado revelan análisis diferenciados del "caso" y, con ello, el inicio de un debate científico moderno sobre la calidad de vida del paciente.
El análisis de la primera nefrectomía indicada alemana muestra la introducción de un pensamiento científicamente orientado en la urología, especialmente en Alemania a mediados del siglo XIX, y es paralelo al auge de la urología y la cirugía general.
Gustav Simon nació el 30 de marzo de 1824 en Darmstadt (Alemania), hijo de un ecónomo del Gran Ducado de Hesse (Hauptstaatskassenbuchhalter).
Como médico de las tropas de Hesse durante las luchas revolucionarias alemanas de 1849 en Baden, adquirió experiencia en el tratamiento de heridas de bala, lo que dio lugar al tratado "Sobre heridas de bala", publicado en 1851. Trabajó como médico militar y ocupó el cargo oficial de médico municipal para pobres en Darmstadt.
De 1851 a 1852, Gustav Simon realizó una estancia de estudios en París.
París y Londres se contaban entre los centros europeos más importantes de cirugía operatoria a mediados del siglo XIX. Bajo la dirección del parisino Antoine Joseph Jobert de Lamballe (1799±1867), Simon adquirió conocimientos en el campo de la cirugía ginecológica de las fístulas, que más tarde cimentarían su reputación de excelente cirujano. De los muchos tours-de-force quirúrgicos que se produjeron a mediados del siglo XIX, la reparación de las fístulas vesicovaginales fue uno de los más notables.
Simon mejoró la técnica original (operation autoplastique par glissement) introduciendo la sutura de doble puntada (la denominada relajación y unión), así como la escisión minuciosa del borde de las fístulas, y escribió varios artículos sobre su "método alemán".
Escribió su mejor artículo sobre los tratados de la fístula vesicovaginal (Ueber die Operation der Blasen-Scheiden®stel, Rostock ) en 1862.
En 1861 se le ofreció una cátedra en Rostock y se convirtió en el sucesor de Karl Friedrich Strempel (1800±1872).
A petición del famoso patólogo Rudolf Virchow (1821±1902), Simon se hizo cargo de la enfermería de Berlín-Moabit en 1866; durante la guerra franco-prusiana de 1870/1871 actuó como cirujano general de los hospitales militares de reserva de Baden.
En 1867 sucedió al fallecido Karl Otto Weber (1827±1867) en la cátedra de su alma mater de Heidelberg, donde tuvo la oportunidad de dedicarse a sus preferencias: la cirugía ginecológica y la cirugía renal.
Ya durante los primeros meses de Simon en Heidelberg, Margaretha Kleb, de 46 años y esposa de un obrero, acudió a la clínica. Vivía en condiciones muy precarias y tenía que contribuir al sustento de su familia de cuatro miembros trabajando como lavandera.
En Offenbach/Main había sido operada de ovariocistoide por un tal Dr. Heinrich Walther (1822±1884).
Se le había practicado una "histero-ovariotomía", tras lo cual, debido a dificultades durante la operación causadas por adherencias, sufrió una fístula ureteral, abdominal y vaginal combinada en el lado izquierdo, así como una hernia de la pared abdominal, complicación frecuente en la época preantiséptica.
Al no ser capaz de realizar las tareas domésticas en toda su extensión, tendía a los pensamientos suicidas.
En tres ocasiones, Simon intentó cerrar la fístula abdominal mediante dermatoplastia y escisión de la herida para reconstituir la continuidad del uréter, pero cada intento fracasó. Dos veces intentó esclerosar la fístula con nitrato de plata; otro intento fracasó, sobre todo por la aparición de sepsis. Por lo tanto, el plan de extirpar el riñón finalmente empezó a madurar.
A través de numerosos experimentos realizados en 30 perros (histerectomías, nefrectomías) resolvió cuestiones relativas a la función del riñón restante y al curso de la operación.
Ya en 1690 Stephan Blankaard (1650±1702, Amsterdam) había explicado los principios y, tras las investigaciones realizadas por Giuseppe Zambeccarius (1655±1728) en 1678 y Roonhuysen en 1672, se había descrito el agrandamiento compensatorio del riñón restante.
Las investigaciones de Simon revelaron que el peligro más grave era la sepsis consecutiva; en cambio, el peligro de hemorragia parecía ser menor de lo previsto. No se produjo ni piemia, ni embolia, ni uremia; el riñón sano se hipertrofió y no se observó ni albuminuria ni hipertrofia cardíaca. Por lo tanto, el pronóstico era favorable. Las operaciones realizadas en cadáveres indicaban el acceso más fácil al espacio retroperitoneal, evitando así la peligrosa apertura del peritoneo. La indicación quirúrgica venía dada por la inmensa perturbación causada a la paciente por su dolencia y por la posibilidad de que una operación exitosa diera lugar a una curación definitiva. Simon no consideraba que la nefrectomía fuera más peligrosa que la histerectomía o la esplenectomía.
Según las normas establecidas por las asociaciones médicas de la época, incluso habría sido posible un juicio por negligencia. Convencido de que la indicación médica era sólida, Simon fijó la fecha de la operación para el 2 de agosto de 1869 a mediodía.
Comenzó su conferencia dirigiéndose al público en el quirófano del antiguo departamento de cirugía de Heidelberg (``Jesuiten Collegium''):
"¡Caballeros! Tengo la intención de realizar una operación que hasta ahora no se ha llevado a cabo en un ser humano, a saber, la extirpación de un riñón en perfecto funcionamiento. La operación significa la curación de una dolencia que está haciendo la vida del paciente una miseria y que sólo puede ser remediada por la extirpación del riñón izquierdo. La innovación de esta empresa, la operación de órganos que pertenecen a los más esenciales, y la grave responsabilidad que asumimos al realizar una operación que nunca se ha hecho antes y que, juzgada a priori, es muy peligrosa, hacen que me sienta obligado, antes de la ejecución, a pedirles que tengan paciencia mientras expongo las razones que me han inducido a realizar la operación".
Margaretha Kleb abandonó la cama el vigésimo octavo día después de la operación; seis meses más tarde, las ligaduras con vástago que salían de la herida podían retirarse sin molestias. Sólo por razones sociales, la paciente permaneció en el hospital hasta el 30 de noviembre.
Hay motivos para creer que el cumplimiento no siempre fue el mejor posible debido a "alteraciones gástricas y diarreas causadas por alimentos inadecuados, de los que ella se las arregla para apoderarse'', como Simon explicó detalladamente.
Poco después de la operación, Simon, presionado por los visitantes extranjeros, tuvo que declarar su postura en Deutsche Klinik, la popular revista de la época.
Plasmó sus conocimientos científicos sobre esta operación en una obra publicada en 1871 por Ferdinand Enke en Erlangen, "Cirugía del riñón".
En su lecho de muerte, editó la segunda parte en 1876; fue publicada por su discípulo Christian Heinrich Braun (1847±1911). Según los hábitos de su época utilizó el término nefrotomía.
El 8 de agosto, Simon realizó una segunda nefrectomía, esta vez a causa de una urolitiasis recurrente. La operación fue un éxito. Sin embargo, el día 31 después de la operación la paciente, una mujer estadounidense de 30 años de Georgia, murió de sepsis causada por el control digital de la herida.
Ya en 1870 había realizado una operación de alto riesgo con nefrectomía parcial por hidronefrosis.
En el campo de la ciencia, el nombre de Simons sigue asociado a la dilatación digital y el examen de la uretra femenina (simonización), así como al sondaje ciego del uréter.
Otras contribuciones fueron las operaciones de hidronefrosis. Estos hitos históricos a menudo se olvidaban en las presentaciones de la historia de la urología, especialmente en los libros de texto más importantes.
En 1875, debido a un aneurisma torácico de la aorta, tuvo que abandonar casi todas sus responsabilidades clínicas y científicas. Fue sustituido por sus discípulos Christian Heinrich Braun (1847±1911) y Bernhard Bardenheuer (1839±1912), que más tarde sería jefe del departamento de cirugía del Hospital de Ciudadanos de Colonia.
También cultivó la nefrectomía y pasó a la literatura como inventor de la llamada incisión de la puerta francesa (descrita por primera vez en 1881).
Además, en 1887 llevó a cabo la primera cistectomía total, operación considerada arriesgada hasta los años cincuenta.
El 18 de agosto de 1876, Gustav Simon falleció a la edad de 52 años.
El sucesor en su cátedra de Heidelberg fue Vinzenz von Czerny (1842±1916), discípulo de Theodor Billroth (1829±1894).
Fue miembro de la Asociación Médica Sueca (1873), la Sociedad de Obstetricia de Londres. la Asociación Ginecológica Americana (1876), la Asociación Ginecológica de Boston (1869) y la Sociedad Francesa de Cirugía de París (1869).
Veinte años después de la primera nefrectomía con éxito se produjo una expansión constante de la cirugía renal.
Simon demostró que la investigación basada en principios anatómicos y fisiológicos y en la experimentación animal permitía a los cirujanos desarrollar nuevos procedimientos quirúrgicos y aplicarlos clínicamente con excelentes resultados.
La indicación quirúrgica se definió con mayor precisión y los métodos reconstructivos de conservación de órganos pronto se introdujeron en la bibliografía: 1879, decapsulación (Harrison); 1880, pielolitotomía (Czerny); 1881, nefrolitotomía (Morris), nefropexia (Hahn) y ureterolitotomía (Bardenheuer); 1887, resección parcial (Wells, Czerny); 1886, cirugía plástica del uréter (Trendelenburg); 1891, pieloplastia (KuÈster); y 1890, reanastomosis del uréter (``kolpo-ureterotomía'', Kelly).
Simon está considerado como un técnico quirúrgico audaz y atrevido, que realizó una serie de importantes contribuciones a la cirugía y, especialmente, a la urología.
Así pues, la hazaña quirúrgica de Gustav Simon combinó varios avances en la historia de la urología.
* World Journal of Urology - 1999
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