Hipócrates (470-400 aC) nunca imaginó que el líquido cefalorraquídeo (LCR), denominado por él «agua» que rodea al cerebro, se convertiría en una fuente de información indispensable para el diagnóstico y evolución de numerosas enfermedades neurológicas.
Heinrich Quincke fue el más joven de los 4 hijos del bacteriólogo "Geheimer Medizinalrath" Hermann Quincke y de Seiden Gabain descendiente de una familia de hugonetes franceses, nacido el 26 de agosto de 1842 en Fráncfort del Óder.
Su hermano mayor, George Hermann (1834-1924), fue profesor de Física en Heidelberg. Siguiendo la tradición familiar (dinastía de los Hohenzollern que gobernó Alemania hasta 1918) según la cual los jóvenes tenían que adquirir habilidades prácticas que fueran útiles a la sociedad, tuvo que aprender artesanía (ebanista) y fabricó un escritorio que usaría toda la vida.
Años más tarde su aptitud técnica le serviría para desarrollar las agujas con las que realizó su más grande descubrimiento.
En 1874 contrajo matrimonio con Bertha Wrede (1854-1936) con la que llevó una vida armoniosa y acomodada, aunque no tuvieron hijos.
Comenzó sus estudios de Medicina a la edad de 16 años en la Universidad de Berlín, luego se trasladó tanto a la Universidad Würzburg Julius Maximilians (Julius-Maximilians-Universität Wurzburgo) como a la Universidad Ruprecht Karl de Heidelberg (Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg) antes de regresar a Berlín, donde completó sus estudios a la edad de 21 años.
Fue discípulo de maestros célebres como Rudolf Virchow (1821-1902), Albert von Kölliker (1817-1905) y Hermann Helmholtz (1821-1894). Un año después de la graduación del eminente farmacólogo Carl Gustav Mitscherlich, realizó el examen estatal.
Por los resultados obtenidos en dicho examen le fue concedido un viaje educativo de un año para cumplimentar su formación posgraduada, durante el que visitó hospitales en aquellos países de Europa con mayor desarrollo de la Medicina en aquel momento: Suiza, Francia e Inglaterra. Fueron estos viajes los que llevaron a Quincke a la creencia de que las condiciones de luz y aireado de esos hospitales «ideales» y sus jardines saludables ofrecían a los pacientes una sensación muy necesaria de bienestar. Esto se convirtió en una predilección de por vida.
Este pensamiento visionario de una atención integral del paciente al que observar como un ser biopsicosocial se mantiene hoy como una de las premisas de la Medicina.
En ese momento, el conocimiento del latín y el griego era un requisito para entrar en una facultad de Medicina. Esto llevó a Quincke, cuya tesis doctoral fue en latín, a la creación de los términos poikylocytosis y siderosis.
Al principio de su carrera, Quincke demostró su habilidad científica. Tenía una mente astuta y curiosa, por lo que fue capaz de dar forma adecuada a sus pensamientos.
A la edad de 30 años, Quincke se convirtió en profesor de Medicina en Berna, reemplazando a Naunyn. Un año más tarde, fue invitado a un puesto similar en Jena (perteneciente al estado de Turingia en Alemania) que rechazó. Sin embargo, dos años después, aceptó la cátedra de Medicina en Kiel, donde permanecería durante 30 años.
A pesar de que no tenía enemigos, el profesor de Cirugía en Kiel, Johann Friedrich August von Esmarch se convirtió en una «espina en el costado». Esmarch había obtenido fama cuando se desempeñó como cirujano general de las fuerzas armadas de Prusia. También tuvo la suerte de estar casado con la sobrina del emperador Guillermo II, con lo que eclipsó a Quincke tanto en lo social como en términos de autoridad, pero no profesionalmente.
La visión de la clínica «ideal», con especial atención a las condiciones ambientales, de Heinrich, fue un objetivo importante a lo largo de su vida, pero nunca logró ponerla en práctica, en parte debido a Esmarch.
El primer epónimo que registró fue «la posición de Quincke», que consiste en colocar al paciente en decúbito prono y con la cabeza hacia abajo para ayudar en el drenaje de un absceso pulmonar y, por lo tanto, aliviar la tos. Sin embargo, cuando se pensaba que no funcionaría, Quincke el internista, se atrevió a abrir quirúrgicamente el pecho, y realizar así la primera toracotomía. Esto era apenas aceptable para el endiosado profesor de Cirugía Esmarch.
Por sus logros con la cirugía de pulmón, la Sociedad Alemana de Cirugía le otorgó la membresía honoraria: así se convirtió en el primer no cirujano («Ehrenmitglied der deutschen Gesellschaft für Chirurgie») en obtener esta condición.
Su interés en ese momento estaba en los abscesos no tuberculosos.
Más tarde, con mayor destreza aún, procedió a resecar porciones de costillas y su periostio a fin de promover la curación de una cavidad tuberculosa. Las operaciones se llevaron a cabo bajo anestesia local con morfina.
En 1903, Carl Garré, profesor de cirugía en Bonn y Quincke publicaron sus Apuntes de cirugía de pulmón, que en 1912 fue ampliado a un Tratado de cirugía del pulmón.
El joven Sauerbruch, en Zurich, revisó el libro y reconoció en gran medida estos valiosos logros. Su trabajo fue posteriormente traducido al inglés.
Hombre muy modesto, hablaba en voz baja, y no era característico en él participar en una discusión. Sus colegas apreciaban su participación en las reuniones médicas, ávidos de conversar con él. Políticamente era conservador, muy fiel a su patria. Quincke estuvo muy dedicado a sus estudiantes y a los médicos jóvenes, y con su manera suave solía pedirles opinión acerca de su propio trabajo, los animaba a estudiar y a vincularse con la investigación, lo que producía cierto desconcierto entre ellos, ya que no era una práctica habitual entre los médicos con experiencia.
Quincke creía en la unión de la Medicina Clínica y la Patología. Asistía a las autopsias de los fallecidos y examinaba las láminas histológicas y, sin vacilar, cuestionaba las conclusiones de los patólogos. Para Quincke, los pacientes eran sagrados. Los visitaba todos los días, e incluso les proporcionaba cuidados de enfermería. Mientras que sus colegas disfrutaban el descanso diario de 14:00 a 15:00 h, él pasaba ese tiempo junto a sus pacientes, quienes lo amaban y admiraban. Reconocían su afecto al referirse a él como un «Doctor Uncle model».
Nunca se dedicó a la práctica médica privada, no apoyaba la especialización excesiva y estaba a favor de los médicos generales. Estaba interesado en una amplia gama de temas médicos. En consonancia con su modesta naturaleza, nunca se atribuyó ningún descubrimiento y reconocía las aportaciones de los autores anteriores. Su pensamiento se acogería muy bien a las corrientes actuales de la ciencia a través del principio de que «toda ciencia se hace a partir de la ciencia preexistente».
Fue decano de la Facultad de Medicina en cuatro ocasiones de 1880 a 1881, de 1887 a 1888, de 1894 a 1895 y de 1907 a 1908. Al igual que su padre, ostentaba el título de Geheimer Medizinalrath.
Se le ofreció el cargo de rector de la universidad y después de mucho reflexionar, y con la presión de varios miembros de la jerarquía de la universidad, el 10 de marzo de 1900 finalmente aceptó. Sin embargo, debido al retraso por su indecisión, la confirmación no se pudo obtener de Berlín. De una manera poco ortodoxa y con solo unas pocas personas presentes (sin haber enviado invitaciones) Quincke fue nombrado, aunque informalmente, rector.
El 1 de mayo de 1900 fue realizado el nombramiento oficial con una representación del claustro y estudiantes. Fue entonces cuando Heinrich Irenaeus Quincke se convirtió oficialmente en rector magnífico de la Universidad Christian Albrecht, nombrado por Konrad von Studt, Ministro de Educación y Artes.
Como internistas en Berlín, Quincke y Naunyn consideraron que los directores más viejos de las clínicas desalentaban a los médicos jóvenes de participar en el trabajo científico. Para evitar esa situación, se comprometieron conjuntamente a renunciar a sus cargos al cumplir la edad de 65 años. Pero esta promesa resultó ser lamentable para Quincke. A los 64 años su trabajo y sus esfuerzos fueron reconocidos y recibió una oferta para dirigir la clínica de la Universidad de Viena. Decidió cumplir su juramento y rechazó la prestigiosa propuesta. Cuando llegó a su 65 cumpleaños, él renunció a su puesto en Kiel con el corazón encogido.
Es difícil indicar exactamente cómo Quincke llevó a cabo la primera punción lumbar. No hay indicios de que la intuición o la coincidencia jugaran un papel. Podemos mencionar tres razones que sin duda contribuyeron al descubrimiento:
a) Como ya se ha mencionado, tenía una gran capacidad para resolver problemas prácticos-técnicos.
b) La investigación en perros y conejos con respecto a la fisiología y la anatomía del LCR publicada 20 años antes.
De 1867 a 1871 fue asistente de Friedrich Theodor von Frerichs (1819-1885) en la Charité, en Berlín. Colaboró con él durante 6 años en la anatomía y fisiología del LCR en los perros y conejos, a los que inyectaban sulfuro rojo de mercurio en el espacio subaracnoideo. A partir de este trabajo14, se había enterado de que los espacios de LCR cerebrales y de la médula se comunican continuamente con los ventrículos. Quincke había realizado perforaciones en los cadáveres de personas.
c) Su preocupación por los niños que sufren de hidrocefalia. No podía soportar la idea del fuerte dolor de cabeza del que se quejaban.
En su primera publicación, es posible seguir de cerca el curso de los acontecimientos. El tratamiento de la hidrocefalia en niños era un problema bien conocido. El dolor de cabeza agudo, en particular, impulsó la búsqueda de un tratamiento.
La primera comunicación de Quincke en 1891 no lleva el término PL en su título: «Ueber Hydrocephalus». De hecho, el primer paciente que describió era un niño que sufría de hidrocefalia. Motivado por el dolor de cabeza severo, llevó a cabo una serie de punciones ventriculares, con éxito. Describió sus reflexiones y procedimientos ampliamente, pero no mencionó la PL.
El segundo paciente no sufría de hidrocefalia, pero Quincke supuso, sobre bases clínicas, que el paciente presentaba alta presión de LCR. Habría preferido llevar a cabo una punción ventricular para aliviar los síntomas, pero como no había hidrocefalia, no podía presumir la presencia de dilatación de los ventrículos. Pensó que sería demasiado peligroso llevar a cabo una punción ventricular en esta situación.
En ese momento, se le ocurrió la idea de combinar su experiencia previa con actividades terapéuticas y describió su primera punción lumbar en forma somera: «Por lo tanto, perforé el espacio subaracnoideo a nivel de la columna lumbar, mediante la introducción de una cánula de punta fina entre los arcos vertebrales 3.° y 4.° hasta un máximo de 2cm y retiré unos pocos centímetros cúbicos de LCR gota a gota».
Él pensaba que la eliminación de parte del líquido espinal podría resultar beneficiosa, al romper así el exceso de producción o subabsorción de aquel. A esta técnica la denominó "punción lumbar", con la que introducía una aguja (creada por él mismo de 1,1 a1,3mm de diámetro) con la ayuda de un estilete a través de los 3.er y 4.° interespacios vertebrales lumbares, retiraba un volumen de LCR y medía la presión antes y después.
Para ilustrar la repercusión que tuvo esto en ambos lados del Atlántico, el examen del LCR se convirtió en un procedimiento indispensable para todos los pacientes que tenían sífilis, con el fin de determinar el curso de la enfermedad. Curiosamente, sin embargo, la primera PL en un paciente con sífilis fue hecha en 1895 por Rieken en la clínica de Quincke.
En un primer momento, los efectos de la realización de una PL eran puramente terapéuticos, pero poco después se aplicó con fines de diagnóstico también. La comunidad científica criticó este procedimiento en su presentación en el 10.° Congreso de Medicina Interna, celebrado en abril de 1981 en Wiesbaden. Muy pronto Quincke reconoció su potencial diagnóstico al declarar: «Por tanto, yo no dudaría en usar la punción lumbar con fines diagnósticos, si es necesario». Por lo que ese mismo año describió la determinación de las células, las bacterias, las proteínas, el azúcar, los eritrocitos y los cambios en el LCR que se utilizarían con fines de diagnóstico.
Los estudios de Quincke también incluyeron a los pacientes con meningitis purulenta (conocida hoy como meningitis bacteriana) y fue el primero en reconocer los bajos niveles de azúcar, la presencia de pleocitosis e hipoglucorraquia, así como en identificar bacterias en el LCR que se obtuvieron por PL.
Sobre las complicaciones, pensó que podría causar lesiones leves a una fibra de la raíz de la cola de caballo, pero no causar parálisis. En 1891 realizó uno de los primeros informes publicados sobre las complicaciones, especialmente la parálisis transitoria del nervio motor ocular externo bilateral después de la eliminación de una gran cantidad de LCR.
En 1899 por sus logros científicos, en la práctica médica y en la enseñanza académica fue elegido por los internistas alemanes como presidente del 17.° Congreso de Medicina Interna celebrado en Karlsbad.
Con la publicación de «Die Technik der Lumbalpunction» en 1891, comienza a utilizarse ampliamente la PL hasta convertirse en el procedimiento estándar para diagnosticar una serie de enfermedades que afectan al cerebro y la médula espinal: ningún otro método clínico único ha hecho tanto para aclarar la comprensión de las enfermedades del SNC.
Aunque algunos autores mencionan los nombres del neurólogo estadounidense James Leonard Corning (1855-1923) y el del médico inglés Walter Essex Wynter (1860-1945) como autores de la primera PL, en las investigaciones de Frederiks y Koehler (1997), Pearce (1994), Cozanitis (2013) y en otras se demuestra mediante la comparación de las publicaciones pertinentes, que el descubrimiento, la aplicación con fines de diagnóstico y la introducción en la práctica clínica de la PL se debe a Quincke.
A pesar de las instancias anteriores de la hipertensión intracraneal no tumoral, el primer informe de la hipertensión intracraneal idiopática se suele atribuir a Quincke, que lo describió en 1893 bajo el nombre de «meningitis serosa».
Quincke era, y todavía es, alabado debido a su PL. La PL se cree que es una «intervención brillantemente simple», y se considera un gran logro desde el punto de vista histórico. El mismo Quincke caracteriza su descubrimiento como «un método sencillo para obtener LCR».
La introducción de la PL fue suficiente para situarlo en la historia de la Medicina debido a que ningún otro método ha hecho tanto para aclarar la comprensión de las enfermedades del SNC.
Huella dejada por Quincke en otras esferas
Quincke publicó más de 200 artículos científicos, con los que dejó una huella notable en numerosos campos dentro y fuera de la Medicina, entre ellos cabe destacar:
• El edema de Quincke (edema angioneurótico): enfermedad que aparece de repente como inflamaciones edematosas localizadas, que varían en tamaño de 2 a 10cm, en la piel y los tejidos subcutáneos. Tiene carácter hereditario y se debe a una deficiencia del inhibidor de C1, lo que provoca una producción excesiva de bradiquinina.
• En Berna presentó su conferencia sobre lo que se conocía como «anemia progresiva perniciosa».
Al tiempo que apoyaba las conclusiones de los autores anteriores, propuso que la palabra «progresiva» se desechara debido a que este tipo de anemia no es necesariamente fatal. Se concentró en la hemorragia que se encuentra en la retina del paciente afectado. Más importante, sin embargo, fue la primera identificación de los largos, torcidos y ovales eritrocitos que se producen en este tipo de anemia, a los que denominó «poikylocytes».
Además, puso énfasis en la condición de los leucocitos. Como tratamiento definitivo, ocasionalmente transfundió pequeñas cantidades de sangre a estos pacientes. Sin embargo, fue solo en 1926 cuando Minot tuvo éxito en el tratamiento con una dieta de hígado (por este descubrimiento recibiría en 1934 junto a Whipple y Murphy el Premio Nobel) y, posteriormente, con la identificación del «factor intrínseco» de Castle, se resolvió por fin el enigma de la anemia perniciosa.
• Pulso de Quincke: un signo de insuficiencia aórtica, consistente en el enrojecimiento y blanqueamiento sucesivo de las uñas en el área entre las zonas blancas y de color rojizo, en cada diástole, lo que también se produce en la retina. Quincke descubrió que este pulso se vuelve extraordinariamente visible en casos de insuficiencia aórtica.
Diez años después, Czermak informó que la presión en el seno carotídeo provocaba una disminución del pulso. Quincke exploró este elemento y se encontró que algunas personas son más sensibles que otras a la cantidad de presión necesaria para conseguir este efecto. Se ha demostrado, también, que la disminución de la frecuencia del pulso se acompaña de una caída de la presión arterial.
• Junto a Ross en el artículo «Onamoebic enteritis» diferenció la Entamoeba histolytica de la Entamoeba coli mediante la comparación de las formas vegetativas y quísticas de las amebas de los seres humanos y de los gatos y detectó la presencia de eritrocitos en Entamoeba histolytica. También refirieron que, aunque son habitantes normales del intestino grueso en el hombre, son capaces de causar enfermedad.
• El hongo del ratón favus, Trichophyton quinckeanum, fue el tema de al menos cinco de las publicaciones de Quincke. Después de haber adquirido conocimientos y experiencia en Micología, fue capaz de detectar el organismo en la cara de una niña que había jugado en un establo con los ratones, así como en el hombro de un molinero que había llevado sacos de grano. Los padres de la niña más tarde le trajeron un ratón infectado que confirmó la conexión con el hongo. Este pensamiento epidemiológico es fundamental en el estudio de las enfermedades infecciosas. Ejemplo de ello lo observamos en la meningoencefalitis por Angiostrongylus cantonensis.
• El estudio de los mecanismos que regulan la temperatura corporal, la anosmia postraumática, la hipertermia en las lesiones de la médula cervical superior.
• Quincke se ocupó ampliamente de la terapia física de enfermedades y problemas relacionados con los seguros, así como la higiene hospitalaria y la reforma de los estudios médicos.
• También escribió sobre muchos otros temas, incluyendo enfermedad de Addison, el tifus, la diabetes, la sífilis y la fiebre tifoidea. Continuó trabajando hasta el final de su vida. Su último artículo, publicado el año de su muerte, trató la espondilitis infecciosa, que fue su tercer artículo sobre el tema.
En 1909, fue nominado para el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo sobre la PL. El trabajo fue presentado en 1891. La propuesta fue rechazada debido al período de tiempo, 18 años, entre la fecha del descubrimiento y la nominación. A pesar de esta decisión, el nombre de Quincke se remitió en varias ocasiones hasta 1922, año de su muerte.
Además del descubrimiento de la PL, se presentaron los logros adicionales, tales como su trabajo sobre la anemia perniciosa y la introducción de la cirugía de pulmón. Sin embargo, las propuestas continuaron siendo rechazadas, incluso cuando, en 1913, lo apoyaban siete patrocinadores.
Fueron muchos los obstáculos que le bloquearon el paso. Uno de ellos fue su primer fracaso, al reconocer el valor diagnóstico de la PL que había utilizado como tratamiento para la hidrocefalia. En 1918, parecía que su suerte iba a cambiar cuando uno de los jueces, que le había negado anteriormente el premio, ahora ensalzaba la labor de la PL, y del resto de sus estudios complementarios, como de extraordinario valor diagnóstico.
Así, por fin, Quincke fue propuesto por unanimidad por el Comité Nobel para el Premio Nobel. Pero, a pesar de la recomendación unánime, sufrió un último revés: con 76 años fue considerado demasiado viejo para el honor. (Esta decisión aparentemente sentó un precedente, como para el nombramiento del neurólogo Joseph Babinski para el Premio Nobel, que más tarde correría la misma suerte).
En 1920, aparte de la cuestión de su edad, los jueces declararon que Quincke no podía ser considerado candidato porque ya no estaba trabajando como médico y apenas se dedicaba al trabajo científico.
En 1922, su obra fue nuevamente considerada digna del premio pero no le fue otorgado por el problema de la edad.
La voluntad de Alfred Nobel fue escueta y no fijó directrices para los premios. El Comité Nobel, por lo tanto, se vio obligado a declarar los reglamentos necesarios para los premios. De particular interés en el caso de Quincke fue que en su testamento Nobel estipuló que el descubrimiento propuesto para el premio debería haber ocurrido no más de un año antes de la nominación. El comité declaró que el punto era irrelevante, por lo que ha sido eliminad.
La decisión de negar a Quincke el Premio Nobel en 1918, por causa de su edad es especialmente notable, y tanto este factor como la fecha del descubrimiento fueron posteriormente revisados. Como resultado en 1966, Peyton Rous, que entonces tenía 87 años, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo sobre los virus inductores de tumores. El descubrimiento se había publicado 55 años antes, en 1911.
Quincke se retiró a los 65 años, pero continuó su trabajo científico en el Instituto de Senckenberg perteneciente a la Universidad Johann-Wolfgang-Goethe, aunque le faltaba el contacto habitual con sus pacientes.
El 18 de mayo 1922, con casi 80 años de edad, murió repentinamente, sentado en el escritorio que fabricó cuando joven. Aunque inicialmente se pensaba que su muerte fue por causas naturales hoy sabemos que fue un suicidio: se disparó un tiro en la boca.
Horas antes de morir escribió: «No me he sentido muy bien en los últimos meses, yo preferiría una obstrucción aguda de vasos a una atrofia lenta».
Motivado por sus múltiples méritos, Goldschmid quien fuera su biógrafo, comentó que aunque (Quincke) pertenece a los «Wohltätern der Menschheit» (benefactores de la humanidad), su nombre sería olvidado.
Becas de Investigación H. Quincke
Cada año se otorgan en el Laboratorio Central del Líquido Cefalorraquídeo (LABCEL) las Becas de Investigación H. Quincke.
En este certamen se otorgan becas a aquellos estudiantes de Medicina que hayan obtenido resultados relevantes en la docencia y la investigación, y consiste en una semana de trabajo en la institución durante el periodo vacacional. El objetivo de la beca es enseñar a los estudiantes a pensar, a adquirir herramientas de análisis que les ayuden a desarrollar un pensamiento científico, en aras de potenciar las habilidades investigadoras de los futuros profesionales de la medicina cubana. A lo largo del curso se imparte una serie de conferencias por especialistas de referencia de diferentes sociedades científicas en ciencias de la salud y de otros centros de investigación de La Habana, que se complementan con actividades prácticas en dicho laboratorio. Esta iniciativa honra la memoria de quien fuera capaz de retirarse a los 65 años para darles oportunidades a los más jóvenes.
* "Neuroimmunology's father" - Revista "Neurología Argentina" Vol. 8 Núm. 4 (2016) - Javier Gonzalez-Argotea, Alexis Alejandro Garcia-Riverob y Alberto Juan Dorta-Contrerasa de La Habana, Cuba.
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