Carey Coombs tenía solo 53 años cuando murió en 1932. En los 20 años anteriores había ganado elogios en todo el mundo por sus investigaciones y escritos sobre la cardiopatía reumática y se estableció entre los médicos más conocidos.
En esto mantuvo una larga tradición de famosos Médicos de Bristol. Fue universalmente querido y admirado y sería citado con más frecuencia hoy si no hubiera sido por la virtual desaparición de la fiebre reumática y la sífilis cardiovascular en todos menos en el tercer mundo.
Ahora él es recordado como epónimo de un murmullo que pocos en la oirán jamás, sin embargo, un estudio de su vida y obra proporciona una idea del desarrollo de la investigación científica de principios del siglo XX donde la investigación basada en el laboratorio se llevó a cabo y se aplicó en beneficio de la sociedad, más que para el aumento del conocimiento.
También arroja luz sobre un hombre que era muy respetado y que debería ser reconocido como padre fundador de la cardiología moderna.
Los niños, incluido Carey Franklin, asistían a la Capilla Congregacional en Castle Cary donde su padre era tesorero. Aunque la familia no desdeñó personas de otras creencias y no eran sectarios en su actividades seculares, su educación de Iglesia Libre iba a ser importante cuando Carey Franklin entró en el mundo dividido de el establecimiento médico de Bristol.
Carey Coombs (junior) era el único hijo. Tenía tres hermanas mayores y una menor.
Fue enviado a la escuela de la caridad en Keyford en las afueras del sur de Frome.
Luego asistió a la University College de Bristol, matriculándose en enero de 1896 en química y biología en el examen de la Universidad de Londres en 1897.
Con ayuda financiera de su padre se inscribió como estudiante de medicina en St Mary's Hospital Medical School, comenzando sus estudios el 1 de octubre de 1987, siendo uno de los cincuenta y cuatro inscriptos.
En el mismo año, un tal Dr. Frederick John Poynton fue designado registrador médico para los pacientes hospitalizados en el hospital.
También fue un producto de University College Bristol y St Mary's Hospital Medical School pero tenía 10 años más que Coombs.
Su reputación como maestro era excepcional y Coombs habría estado entre los muchos estudiantes que acudieron en masa para asistir a sus rondas y demostraciones de patología. Poynton ya estaba interesado en la etiología del reumatismo y en 1900 publicó un artículo con el Dr. Alexander Paine exponiendo la teoría del reumatismo como el resultado de una infección estreptocócica.
Él iba a influenciar directamente al jóven Coombs y se convirtió en un amigo de toda la vida.
Coombs fue un estudiante talentoso y trabajador que vivió los altos estándares de su padre.
En total fue galardonado con premios en Medicina, Cirugía, Patología, Higiene, Medicina Legal y Medicina Psicológica y obtuvo una Beca de Competencia General.
También ganó la Medalla de Oro en Medicina Clínica para un ensayo titulado "La ocurrencia clínica de exceso de idoxil sulfato de potasio en la orina".
The St Mary's Gazette (editada por Poynton) incluyó las siguientes observaciones:
"Sus notables éxitos en la Escuela durante los últimos años son bien conocidos por todos los hombres de Santa María, y su futuro será observado con interés”.
En 1903 fue elegido Registrador Médico del Hospital y se muda a Paddington.
Sus deberes como Registrador incluían el cuidado diario de los pacientes hospitalizados y la realización de autopsias en casos médicos.
También hubo un compromiso con la enseñanza de los estudiantes y la necesidad de proporcionar artículos e informes de casos para la Gaceta, aunque esta última tarea se realizó "bajo alguna ligera protesta".
A los pocos días de convertirse en registrador, Coombs fue abordado fuera del pabellón De Hirsh por el Dr. Poynton, para desarrollar un interés en la enfermedad cardíaca reumática.
Para Coombs de veintitrés años, este encuentro con un hombre que era obviamente admirado presentó una oportunidad para no ser omitida.
En una conferencia preparada justo antes de su muerte, y dirigido a Poynton, Coombs afirma:
"Ese grano de mostaza me ha dado un árbol con muchas ramas en las que ideas de todo tipo han encontrado un alojamiento".
Poynton aconsejó a Coombs que comenzara por estudiar las notas del caso del antiguo maestro de su padre, Sir William Broadbent, para que pudiera obtener una idea de las muchas manifestaciones de las enfermedades reumáticas. La inspección de las notas de Broadbent llevó a la publicación de un artículo en The Lancet titulado "Algunos aspectos clínicos de la infección reumática" en 1904.
Aquí describió tres tipos de reacción a la infección reumática, a saber, transitoria, prolongada y maligna, y sugerida que el organismo responsable persistió en el tejido infectado después de que todos los signos y síntomas hubieran desaparecido, capaz de un recrudecimiento.
Observó la endocarditis y el desarrollo de estenosis mitral en la edad adulta como evidencia de este recrudecimiento. Estos puntos de vista no fueron particularmente innovadores, pero fueron un comienzo.
Durante sus días de estudiante en St Mary's, Coombs conoció a una enfermera llamada Nina May Matthews. Ella también era de Somerset donde su padre había sido granjero en Walton cerca de Clevedon.
En el Hospital Nacional (de Enfermedades Nerviosas) y en 1902 fue hermana nombrada con responsabilidades. Aquí ella trabajó con Sir Victor Horsley, un pionero de la neurocirugía.
A través de su prometida, Coombs se hizo amigo de Horsley.
Carey Franklin Coombs y Nina May Matthews se casaron en la iglesia parroquial de Wooburn, Buckingham el 5 Octubre de 1904. Eran una pareja devota y durante toda su vida, Nina fue un gran apoyo para Coombs. Ella era un personaje decidido que animaba a su marido a su trabajo y casi lo idolatraba por sus éxitos. Tuvieron cinco niños. Tras su muerte y la devastadora reducción resultante de los recursos económicos, ella recortó los gastos de forma radical.
Con la ayuda de los antiguos colegas de Coombs y la simpatía de la Universidad de Bristol y Clifton College (donde su esposo había sido el consultor del sanatorio) logró asegurar la finalización de la educación de los niños.
1904 fue un año lleno de acontecimientos para Carey Coombs. Al principio era registrador en un importante hospital universitario de Londres, acababa de publicar su primer artículo en una revista de renombre y había tenido éxito en los exámenes de M.D. de la Universidad de Londres.
Al final, era un hombre reconocido en la práctica general en Henleaze Road, Bristol. Por qué se fue a Londres no está claro. Ciertamente parecía estar bien posicionado entre la fraternidad médica de la capital. Quizás nunca tuvo la intención de quedarse allí y miró su M.D. como la culminación de su trabajo académico allí.
También es posible que él, su esposa o ambos simplemente no les gustaba la vida en la capital, porque ambos habían sido educados en el país. Además, si quería ser un practicante general, ¿por qué no entró en práctica con su padre en Castle Cary, como sucedía con frecuencia en las familias médicas?
La respuesta parece ser que Coombs entró en la práctica general con el fin de ganar experiencia, considerándolo más como una parte necesaria de su formación, como preconizaba su padre, más bien que un fin en sí mismo.
Más adelante en su vida, explicó su elección en términos de su diversidad y las oportunidades resultantes de los vínculos para la investigación epidemiológica. Por tanto, se puede concluir con cierta certeza que nunca perdió de vista un objetivo para combinar la práctica clínica y la investigación.
Carey Coombs pasó menos de 12 meses en la práctica general y fue nombrado Registrador en el Bristol Children's Hospital un año después de salir de Londres, y en 1905 celebró este puesto simultáneamente con el de Curador del museo en el B.G.H.
Continuó registrando casos de enfermedades reumáticas y cardíacas y de estos comenzó a formarse sus propias opiniones con respecto a la condición. Tenía notas sobre más de 150 pacientes con valvulopatías cardíacas (no todas de origen reumático), examinados personalmente en St Mary's y 65 niños con enfermedades de fiebres reumáticas agudas vista como pacientes hospitalizados allí y en el Children's Hospital.
También recopiló informes de autopsias de niños que murieron de enfermedades cardíacas en el área de Bristol, y de estas dos fuentes intentaron describir más completamente la historia natural de la cardiopatía reumática, especialmente en términos de señales.
Estaba particularmente impresionado por el grado de afectación del miocardio visto en una autopsia de un niño bajo su cuidado en B.G.H. en 1906, y esto lo llevó a embarcarse en un estudio minucioso de los cambios histológicos en ambos casos agudos y etapas crónicas del trastorno.
Para este propósito se convirtió en el demostrador de patología en University College Bristol, donde trabajó con el profesor Walker-Hall.
En 1907, Coombs se trasladó al Hospital General como Asistente Médico.
Los resultados de los primeros estudios de Coombs reforzaron las opiniones de Poynton; es decir, que la enfermedad reumática del corazón era una pancarditis debida a una infección de transmisión sanguínea. Se demostró que los principales efectos en las primeras etapas fueron sobre el miocardio con el consiguiente agrandamiento ventricular, y que sólo en años más tarde se hicieron importantes las lesiones valvulares permanentes.
De 65 niños con fiebre reumática aguda, encontró una colección específica de signos en 38, entre los cuales había un un soplo de regurgitación mitral, duplicación del segundo sonido y un soplo diastólico (más tarde conocido como el soplo de Carey Coombs).
Este ruido diastólico no era un hallazgo nuevo. De hecho, Waler Cheadle lo mencionó.
Coombs registró la presencia de nódulos subniiliares en todos sus casos de carditis reumática aguda y anotaron cuidadosamente sus posiciones dentro del corazón y su relación con la arteria coronaria.
Concluyó que el reumatismo cardíaco se debía a un agente específico cuya invasión del corazón a través de la arteria coronaria condujeron a la formación de nódulos.
También sintió que la invasión de los otros órganos podría conducir a las otras manifestaciones del reumatismo, aunque su búsqueda de los nódulos en otros lugares no tuvieron mucho éxito.
La identidad del organismo que infectaba era un tema de debate, pero Coombs estaba convencido por el trabajo de Poynton y Paine que fue un estreptococo que generalmente se encuentra en el tracto gastrointestinal.
Sin embargo, nunca pudo aislar las bacterias microscópicamente y reflexionó que las toxinas se producían fuera del corazón, tal vez en las amígdalas y podrían ser responsables del daño miocárdico.
La reputación de Coombs siguió creciendo entre el círculo médico de Bristol.
Fue un colaborador activo en las reuniones de la Bristol Medico-Chirurgical Society, en cuya revista su trabajo se publicó con frecuencia.
En noviembre de 1909 formó una sociedad clínica para los estudiantes de medicina y personal junior con el fin de presentar "buenos casos en las salas".
Comenzó a abogar por los beneficios de una fusión del personal e instalaciones de la Royal Infirmary y el Hospital General. Aunque recibió mucho apoyo de otros miembros del personal, las sospechas y los prejuicios frustraron todos los intentos de unión hasta después de su muerte.
En una cena en 1909, marcando la creación de la Universidad de Bristol, habló de las grandes responsabilidades impuestas a los profesores clínicos, la necesidad de coordinación entre las diferentes instituciones y menor duplicación de recursos. A pesar de estas opiniones, los dos hospitales continuaron desarrollándose por separado.
Coombs creía que la inauguración de la nueva ala del Hospital General la semana antes de la Primera Guerra, junto con la construcción del ala del Rey Eduardo VII en la Royal Infirmary, señaló el fin de cualquier esperanza de unirse.
UNIVERSIDAD DE BRISTOL
El estallido de la guerra, permitiendo al personal honorario de ambos hospitales trabajar entre sí, no llegó en un buen momento para Carey Coombs. Su investigación planeada fue pospuesta.
Tenía treinta y tantos años con una esposa y tres niños para mantener (dos más nacieron durante la guerra), y aunque pasó parte de este tiempo en su casa en Bristol también sirvió en Europa y Medio Oriente.
Al comienzo de la guerra en 1914, Coombs fue llamado a filas y comenzó a trabajar en el Edificio Conmemorativo del Rey Eduardo VII en el Royal Infirmary y en el nuevo hospital "Poor Law" en Southmead, que juntos componían el "Segundo Hospital General Sur".
Gran parte de su trabajo en Southmead estuvo involucrado en el debate contemporáneo sobre la enfermedad valvular del corazón, acción desordenada del corazón y corazón irritable.
Algunos pensaban que esta última condición, caracterizada por disnea, palpitaciones y mareos, era una forma de fingimiento, otros de etiología psicológica, y algunos el resultado de la acción de toxinas bacterianas en la inervación del vago del corazón.
Coombs, aunque defendía una causa "supracardíaca", simpatizaba con estos pacientes, y escribió:
"Serán más útiles para su país haciendo caparazones que ser derribados moral y físicamente por ellos".
Se unió a la Fuerza Expedicionaria Británica, adjunta al Hospital General número 32, durante 1915, pero estaba de vuelta en Bristol a finales de año.
En 1916 fue destinado a Mesopotamia (actual Irak), viajando vía Marsella, Egipto y Bombay, y llega a Basora en primavera.
El clima cálido apenas comenzaba y para Coombs el país apareció "una vasta llanura incolora, casi desprovista de árboles, brillando en el calor ". Viajó 140 millas por el río Tigris hasta el 23er Hospital en Amarah, donde encontró condiciones espantosas.
Los hospitales no eran adecuados. Las dificultades para conseguir un sitio en terreno elevado eran insuperables, y se levantaron tiendas de campaña en tierra pantanosa. También hubo grandes problemas con el transporte tanto de hombres como de suministros, por lo que hasta mayo de 1916, no había ventiladores eléctricos ni luces ni equipo de depuración de agua.
Coombs y algunos amigos hirvieron su agua, pero la mayoría de los hombres tenían que arreglárselas con filtros de gravedad y lejía. En consecuencia, hubo una alta incidencia de enfermedades, particularmente diarrea, y se calculó que la tasa de ingreso en el hospital debido a esta enfermedad se acercó a 1.500 por 1.000 soldados cada año.
Coombs hizo grandes esfuerzos para grabar la gran cantidad de casos de depresión y agotamiento general que vio y está claro que no disfrutó su tiempo allí ni el grado de sufrimiento que presenció a su alrededor.
Una de las pocas ventajas fue la posibilidad de renovar su amistad con Sir Victor Horsley, ahora coronel, que había llegado a Basora en marzo de 1916. Desafortunadamente, Coombs sufrió malestar, pérdida de peso, diarrea (inicialmente se pensó que era cólera) y finalmente un tipo de nefritis. Vio mucho a Horsley durante sus últimas semanas en Amarah, pero finalmente se fue de allí el 8 de junio de 1916 y regresó a Southampton el 23 de julio.
La alegría del regreso fue atemperado por el primera periódico que leyó, que informó de la muerte de Horsley de insolación en Amarah una semana antes.
Carey Coombs convaleció rápidamente en Inglaterra y fue transferido al servicio activo en 1917, cuando con el ascenso al rango de Mayor, fue puesto a cargo de las salas médicas de un hospital base en la zona de Rouen, en el norte de Francia.
Coombs fue enviado para recopilar información sobre lesiones químicas de soldados que habían sido gaseados durante la batalla de Ypres en julio, aunque estos datos no se hicieron públicos hasta después
la guerra.
Estudió casos de nefritis entre las tropas, acumulando notas sobre 160 casos en su estancia de siete meses en Francia.
En el mismo año fue elegido miembro del Real Colegio de Médicos de Londres. Fue restituído al establecimiento médico el 26 de enero de 1918 y permaneció en Bristol por el resto de la guerra.
Al final de la guerra, Coombs reanudó su investigación sobre la enfermedad cardíaca reumática.
Con una beca de Colston Research Fund y la ayuda del Dr. D S Davies, el médico Oficial de Salud de Bristol, examinó los registros de defunción para la ciudad durante los años 1876 a 1913.
Descubrió que la mortalidad por cardiopatía reumática había caído a los 37 años, pero no tan bruscamente como la tasa de mortalidad en general (18).
Usando el método de "mapa de puntos" del que William Budd fue pionero, un exmédico de Bristol, no mostró ningúna relación entre la incidencia de la enfermedad y la geología, la vivienda o la proximidad a los ríos, todos factores previamente considerados importantes. Demostró una asociación inversa entre la incidencia y la precipitación anual.
Coombs también notó que cuando los límites de la ciudad se habían extendido a una gran área de campo, no ha habido aumento en la mortalidad. Esto no solo sembró las semillas para un estudio más amplio involucrando a los condados que rodean Bristol, sino que convenció a Coombs de la importancia del aire fresco en el tratamiento y prevención del reumatismo agudo, como ya era el caso para pacientes con tuberculosis.
Coombs era muy consciente de la pérdida de continuidad que la guerra había causado, especialmente con respecto a sus notas de casos.
Sin embargo, estaba demasiado ocupado para perseguir a los pacientes "perdidos".
En 1921 solicitó con éxito una subvención del Consejo de Investigaciones Médicas, con el que contrató a un joven hombre llamado Emery. El trabajo de Emery era visitar el último domicilio conocido de los pacientes de Coombs, de los cuales había 700, y animarles a que acudan al Hospital General por un reexamen por Coombs o su colega de la Royal Infirmary, el Dr. Charles E K Herapath. Si el paciente ya no vivía en la dirección, Emery tenía que localizarlo.
La mayoría de los pacientes se encontraron de esta manera, lo que permitió a Coombs estudiar la historia natural de la cardiopatía reumática durante un período de 15 años.
En 1920, el Ministerio de Pensiones nombró consultores en Cardiología para ayudar en el tratamiento y evaluación de pacientes cardíacos. Carey Coombs asumió esta responsabilidad de la región suroeste. Estos consultores se reunieron ocasionalmente en Londres para discutir los asuntos del Ministerio, pero también aprovechó la oportunidad para hablar sobre interesantes temas cardiológicos.
Estas reuniones fueron disfrutadas por todos los que asistieron, y formaron el ímpetu para establecer el Cardiac Club, el precursor de la Sociedad Cardíaca Británica.
Los accoucheurs oficiales fueron Coombs, Tom Cotton, John Cowan de Glasgow y William Hume de Newcastle.
Coombs tuvo el honor de presidir la tercera edición anual que tuvo lugar en Bristol el 5 de junio de 1924, donde introdujo el tema de "Enfermedades cardíacas en los niños", y aseguró la elección de su amigo Herapath en el club.
Otro acontecimiento importante que tuvo lugar en 1924 fue la finalización del libro de Coombs, "Enfermedad cardíaca reumática", publicado por John Wright & Sons of Bristol a un precio de doce chelines y seis peniques.
Sus 376 páginas contenían la suma de la experiencia y los pensamientos de Coombs sobre el tema, ganado en más de veinte años de investigación y cubierto de aspectos de histología, historia y manifestaciones clínicas, tratamiento y prevención. La introducción fue escrita por Poynton.
El estilo de escritura, como en sus publicaciones anteriores, fue claro y conciso, con casos específicos utilizados para ilustrar los puntos importantes. Por tanto, el libro era fácil de leer y fue recibido por The Lancet como una "valiosa monografía".
Su autoridad en el campo de la cardiopatía reumática fue reconocida cuando, en el mismo año, fue designado para un subcomité especial de la Asociación Médica Británica cuyo cometido era investigar la prevención, detección y tratamiento de enfermedades cardíacas en niños.
Tanto Coombs como Poynton estaban entre los seis miembros del grupo que, con la ayuda de Sir Thomas Lewis, informó sobre el tema en julio de 1926.
Apoyó fuertemente las propuestas relativas a la provisión de alojamiento para la atención institucional de los niños reumáticos, donde podrían recibir un descanso controlado, con abundante luz solar y aire fresco, al mismo tiempo que la educación durante un período de meses.
En marzo de 1927 pronunció las Conferencias Chadwick sobre la causas y prevención del reumatismo en el que enfatizó el papel desempeñado por tal acomodación.
Los años de la posguerra vieron crecer la influencia de Coombs en Bristol también. Se había mudado a una casa en los ricos suburbio de Clifton, en 3 Pembroke Road.
No menos de 12 médicos vivían solo en esa calle, incluidos dos ancianos médicos del Hospital General. Fue mantenido en alta estima de sus pares, y tras el voto por correo de todos los practicantes de la ciudad, fue elegido Secretario Honorario del Comité Médico de Bristol, el primer asesor local del Ayuntamiento en el país.
También se convirtió en editor adjunto de la "Medical Annual" con sede en Bristol que comparte esta responsabilidad con el Sr. Rendle Short con quien entabló una firme amistad.
Coombs fue invitado a dar una conferencia en el Long Fox Memorial de la Universidad de Bristol sobre las causas de las enfermedades del corazón.
En 1927, tras la dimisión del Dr. J Odery Symes, Carey Coombs se convirtió en médico titular en el Hospital General.
Los planes de investigación de Coombs no habían terminado con el publicación de su libro. Anhelaba crear una unidad de investigación de posgrado en la línea de James Mackenzie en el London Hospital y Lewis 'en University College Hospital.
Por lo tanto, comenzó a buscar apoyo financiero.
En 1927 el "Centro de Investigación Cardíaca" fue inaugurado oficialmente por Thomas Horder, miembro del Cardiac Club.
El centro estaba alojado en cubículos, antes dormitorios de enfermeras, en el primer piso de la torre Octágono del General Hospital, siendo este alojamiento cedido por la dirección del Hospital por un período inicial de tres años.
La financiación principal provino del Fondo R L St J Harmsworth Memorial pero también hubo contribuciones del Consejo de Investigación Médica y Colston Research Society.
Un electrocardiógrafo de galvanómetro de cuerda de Cambridge fue proporcionada por la Universidad, cedida por el Departamento de Fisiología por lo que el Centro pasó a llamarse "Centro Universitario de Investigaciones Cardiacas".
En 1923, Coombs y Herapath comenzaron a recibir, del médico de las escuelas, el Dr. Askins, esos niños que habían sido examinados y encontrado síntomas anormales o señales. Tres años más tarde, tras la publicación del informe sobre reumatismo (BMA), la clínica empezó a llevar a los niños de los condados circundantes. Coombs distribuyó un paquete de información a las escuelas describiendo los signos tempranos de la fiebre reumática: un ejemplo temprano de educación para la salud.
Persuadió a los Oficiales Médicos de Salud de estas áreas para hacer que la enfermedad sea notificable y organizar para que todos los casos sean atendidos por un médico seleccionado.
Estos niños, junto con 337 casos enviados por médicos privados representaron los 754 casos analizados en el Center of Cardiac Research y reportado en la anual de la Royal Society of Medicine para el estudio de la enfermedad en niños en Bath 1931.
Esto demostró de manera concluyente que la incidencia de la enfermedad por 1,000 de la población era cinco veces mayor en Bristol que en los condados vecinos. La colaboración de estos médicos provinciales continuaron hasta la muerte de Coombs y formaron el marco para el West Country Physicians Club, que Perry organizó algunos años después.
Las creencias de Carey Coombs con respecto al tratamiento de los niños con fiebre reumática se han mencionado anteriormente. Ya era un hospital ortopédico de 36 camas en Grove Road en Redland, Bristol, que tomó predominantemente niños con osteomielitis y trastornos espinales tuberculosos.
Con la ayuda de otro colega, el Profesor Cirujano Hey Groves, Coombs comenzó a hacer campaña por un hospital residencial que se construirá en las afueras de Bristol. Al principio mucha oposición a esto por parte de aquellos que previeron la dificultades de transportar a los padres desde el centro de Bristol en horas de visita, y la respuesta al llamamiento fue decepcionante.
Coombs sintió muy intensamente esta aparente falta de atención, y gastó grandes cantidades de tiempo y energía en obtener el esquema correcto. Finalmente, con la fusión del Hospital ortopédico de Redland y el Bristol Childrens 'Society, el nuevo hospital ortopédico de Winford fue construido en las cercanías de Mendips, al sur de Bristol.
Incluso después de la inauguración del príncipe George el 31 de mayo de 1930, el hospital se quedó corto de fondos, para disgusto de Coombs.
Aunque principalmente era un hospital ortopédico, había veinte camas asignadas para casos cardíacos y este número pronto aumentó. Perry y Herapath estaban a cargo directo de los pacientes en los que Coombs y Poynton eran Médicos consultores honorarios.
El proyecto Winford estaba en el corazón de Coombs y la conexión familiar continuó durante mucho tiempo después de su muerte con sus hermanas siendo suscriptoras anuales del hospital y su esposa en el Comité de Gestión desde 1935 hasta 1948.
Coombs se había interesado por primera vez en la sífilis cardiovascular como estudiante en St Mary's. Permaneció consciente de los avances en este campo, particularmente en el tratamiento de la condición, aunque estaba demasiado ocupado con otros asuntos para contribuir directamente.
Después de la guerra, estaba consciente del gran aumento en la incidencia de sífilis primaria como consecuencia de eso, un aspecto de la guerra "tan sórdido como ha sido constante en todas las campañas modernas" y buscó estimar las repercusiones para la salud que este tendría en los próximos años.
Su trabajo sobre el tema era muy similar a la de la cardiopatía reumática, a saber, una combinación de informes clínicos e histológicos.
Con el fin de proporcionar una base para una revisión, analizó los registros de 103 pacientes con sífilis cardiovascular atendidos por él mismo en todas las partes de su práctica en los doce años transcurridos desde la guerra.
También contó con la ayuda del Dr. A L Taylor, luego el patólogo del Hospital General, para examinar los registros post mortem de 1.750 pacientes que murieron en el B.G.H. de 1919 hasta 1929.
Sus inquietudes patológicas tomaron la forma de microscopía de secciones obtenidas de 21 corazones de pacientes afectados.
Una vez más, este fue un trabajo laborioso. Se examinaron alrededor de 120 secciones de cada corazón. Sin embargo, mientras en sus estudios previos sobre reumatismo, Coombs tuvo que preparar todos los especímenes él mismo, ahora contaba con la ayuda de técnicos.
Los resultados de este trabajo sobre la sífilis se presentaron al Royal College of Physicians cuando Coombs pronunció tres Conferencias Lumleian en 1930.
Esta cátedra siguió los pasos de Harvery, Osier y Horder, un honor que reconoció con orgullo.
El estudio post-mortem reveló que la sífilis representaba el 12,7% de todas las muertes cardiovasculares en el período de diez años, que era casi el doble de lo que sugerían sus registros clínicos. Esta discrepancia se explica por la inclusión de muertes súbitas, diagnósticos erróneos e infecciones subclínicas.
El principal hallazgo del estudio histológico fue una aortitis y una reducción de la elasticidad de la aorta, incluso en ausencia de un aneurisma. Se consideró que la aortitis era la consecuencia de una infiltración inflamatoria de los linfáticos periaórticos, y resultó en un anclaje de las cúspides de la válvula aórtica que conduce a regurgitación aórtica.
Otra observación sorprendente fue la falta de cualquier cambio miocárdico específico.
La revisión clínica reveló que los primeros síntomas eran disnea y dolor cardíaco, con una esperanza de vida media de 2,5 años desde el inicio de estas quejas. En más de la mitad de su pacientes hubo evidencia de insuficiencia aórtica sifilítica.
Coombs diferencia el soplo de insuficiencia aórtica sifilítica del de etiología reumática de la posición de volumen máximo: el primero se escucha mejor a la derecha del borde esternal y este último a la izquierda. También mencionó la práctica de Herapath para usar un estetoscopio de madera para escuchar estos murmullos.
También le llamó la atención la frecuencia con la que la sífilis causó dolores en el pecho en comparación con la rara asociación de la enfermedad con infarto de miocardio. Bruce Perry se comprometió a inyectar las arterias coronarias de cinco corazones "sifilíticos" con bismuto radiopaco, y el uso de rayos X demostró la ausencia de estenosis a lo largo de las arterias, mientras que sus orígenes se redujeron críticamente.
Coombs explicó los dolores en el pecho en términos de flujo deficiente de sangre coronaria diastólica y la poca frecuencia de infarto debido a la falta de ateroma y la consiguiente improbabilidad de trombosis coronaria.
Su teoría de la etiología del dolor cardíaco se basó en el modelo isquémico, es decir, que una falla en el suministro de sangre oxigenada a las células del miocardio provocó dolor, y él utilizó como evidencia de esta creencia los dolores similares experimentados en sífilis, enfermedad coronaria y anemia perniciosa. Esto es por no decir que Coombs no concediera importancia alguna a la aorta, y creía que la pérdida de retroceso elástico de la aorta ateromatosa también podría estar implicada como un mecanismo de flujo coronario diastólico deficiente.
Los sujetos con trombosis coronaria e infarto de miocardio ocuparon a Coombs hacia el final de su vida. Éstos eran trastornos recientemente reconocidos; el primer diagnóstico de infarto de miocardio realizado durante la vida generalmente se atribuye a Obrastzow y Straschesko, quienes publicaron sus casos en la literatura alemana en 1910.
Sin embargo, a principios del siglo XX Coombs atendió a un clérigo que tenía presión arterial alta y había sufrido un derrame cerebral. En su presencia, el paciente tuvo un ataque de dolor subesternal severo, y poco después desarrolló pericarditis aguda. Coombs postuló que lo que había sucedido en la circulación cerebral del hombre ahora había ocurrido en su circulación coronaria, a saber, una trombosis coronaria.
Afortunadamente para el clérigo, aunque no para Coombs, el ataque no fue fatal, y Coombs no tuvo la oportunidad de confirmar su diagnóstico por autopsia, y con él lugar significativo en la historia.
La reunión de 1925 del Cardiac Club dedicó una gran parte de los procedimientos a una discusión sobre "Necrosis anémica del corazón", presentado por el entonces Secretario, Dr. A G Gibson, pero incluyendo contribuciones de la mayoría de los miembros.
Este fue en gran medida un simposio de "estado del arte", y reuniones similares se llevaron a cabo bajo los auspicios de la Royal Society of Medicine y de la British Medical Asociación durante los próximos años.
Carey Coombs y Geoffrey Hadfield, patólogo del Bristol General Hospital, presentó sus datos sobre las consecuencias de la obstrucción coronaria: insuficiencia ventricular aguda, insuficiencia cardíaca crónica y muerte súbita antes del diagnóstico. Pensaron que la infección podría ser un factor precipitante debido al recuento elevado de glóbulos blancos y pirexia que a menudo acompañaban los ataques.
En 1927, Coombs había recogido 36 casos de trombosis coronaria, aunque sorprendentemente no se realizaron exámenes post mortem.
En 1932 tenía detalles de 144. De este último grupo pudo obtener información relativa al pronóstico en infarto de miocardio. Descubrió que alrededor de un tercio murió poco después del ataque, un tercio más murió un año después del ataque y que el resto sobrevivió con discapacidad variable. Aunque hubo factores predisponentes obvios: edad, sexo, alta presión y antecedentes familiares de enfermedad similar, el pronóstico dependía de la gravedad del ataque más que de los antecedentes de la misma.
Este trabajo sobre la enfermedad de las arterias coronarias se publicó póstumamente.
A finales de agosto de 1932, Coombs se tomó un descanso poco común de sus diversas funciones médicas y administrativas y se fue de vacaciones familiares en Escocia.
Mientras caminaba por una pendiente particularmente empinada en los Cairngorms con su hijo menor, Richard, se detuvo de repente y, tras un breve descanso, continuó suavemente por una ruta menos ardua. Tenía angina de pecho.
A las pocas semanas fue admitido en su propio pabellón en el Hospital General de Bristol, habiendo colapsado en el Park Street mientras caminaba con el Dr. R H Perry, el médico Oficial de la ciudad. Aunque no sufrió dolor en esta ocasión, sintió que se había sometido a un "accidente coronario" y estaba extremadamente enfermo.
Se recuperó, y después de algunos días fue suficiente para continuar trabajando, desde su cama de hospital. Se le permitieron visitas, y muchos de sus colegas vinieron a verlo. A medida que pasaban las semanas sus fuerzas regresaron y su confianza obviamente creció.
Estaba entusiasmado con Poynton acerca de una conferencia que iba a dar en el University College Hospital con respecto a sus últimas experiencias en enfermedades cardíacas reumáticas, y bromeó diciendo que su cumplimiento del reposo en cama lo hacía sentir como el "niño pequeño cuyas prendas habían sido escondidas".
Su secretaria, la señorita Michel Clarke, lo atendió y, con su ayuda, corrigió varios manuscritos.
Irónicamente, una de esas enmiendas fue una carta de Coombs al editor de la revista Bristol Medico-Chirurgical Journal (que la recibió el día antes de la muerte de Coombs) en relación con su artículo sobre el pronóstico en la trombosis coronaria. En un párrafo extra Coombs enfatizó que la supervivencia de más de un año después de un infarto de miocardio a menudo se asoció con recuperación completa, incluido el regreso del trabajo a tiempo completo.
Desafortunadamente, a pesar de estos sentimientos valientes y optimistas, Carey Coombs murió repentinamente el 19 de diciembre de 1932.
La memoria de Coombs sigue viva en Bristol de otras formas, en gran parte debido a la influencia de Bruce Perry, su registrador anterior que se convirtió en profesor de medicina en 1935.
Cuando el Hospital General y la Royal Infirmary finalmente se fusionaron en junio de 1940, Perry nombró una de las salas médicas "Carey Coombs Ward".
También hubo una "Beca de investigación Carey Coombs", que comenzó en 1952 y continúa hasta hoy, siendo el titular original el Dr. D W Barritt.
Está claro que, particularmente hacia el final de su vida, estuvo abrumadoramente ocupado con la investigación y el trabajo del comité. Fue reconocido como un buen y entusiasta maestro de estudiantes,
personal subalterno y sus colegas.
Fue más particular en la cortesía y la puntualidad, valores que él mismo exhibía y esperaba en los demás. Él citaba el lema "Los modales hacen al hombre", y miraba la rudeza como un pecado mayor que la ignorancia.
A Coombs le encantaba caminar por las colinas y, a veces, recorría veinte millas en un día. Él no estaba demasiado interesado en conducir, que era una parte muy necesaria de su trabajo como consultor visitante, y disfrutó de la libertad que estos descansos proporcionaron, a menudo viajando a su destino en tren.
Era un hogar feliz, si no, según los estándares actuales, un poco austero.
John Poynton escribió: "Con la prematura muerte del Dr. Carey Coombs se va un amigo ligado a mí por los lazos del afecto, respeto y camaradería. . . . Un hombre así me enorgullece de ser un doctor.".
Aunque Coombs hubiera deseado haber vivido para ver la fusión final de los hospitales de Bristol y ser testigo del Winford Hospital, podría estar orgulloso de muchas cosas.
Los mayores logros fueron su ayuda en la fundación del Cardie Club, la apertura del Centro de Investigaciones Cardiacas, el edificio del hospital-escuela de Winford, y la coordinación de un gran número de médicos en sus estudios de cardiopatía reumática.
No se puede decir que el trabajo de Coombs mostró una gran genio, aunque su libro y sus conferencias Lumleian son ambos puntos de referencia en sus respectivos campos.
Sus investigaciones fueron construidas, no en una inspiración repentina, sino en un pensamiento meticuloso y trabajo duro. Fue un excelente organizador cuyo entusiasmo motivó a quienes lo rodeaban. El era principalmente un medico cuya crianza a traves de los valores victorianos le permitió atraviesar el abismo entre el arte y la ciencia de la medicina.
